Quais são os tipos de contratos de planos de saúde que existem?
Bem, de maneira geral, existem três modalidades de contratação de planos de saúde:
Plano Empresarial
É adquirido por meio do vínculo empregatício com a empresa que contratou o plano, seja como funcionário ou dependente. Se o titular for o proprietário da empresa e contratar o plano via CNPJ, trata-se de um plano empresarial. Nessa categoria, há a possibilidade de contestar os reajustes anuais e eventualmente os reajustes por faixa etária.
Plano Individual ou Familiar
Nesse tipo de contrato, não há intermediários entre o beneficiário e a operadora de saúde. O vínculo é direto, sem a participação de outras empresas, permitindo que o consumidor questione os reajustes, seja como titular ou dependente. É comum questionar especialmente os reajustes por faixa etária, já que o reajuste anual é limitado pela ANS. Atualmente, poucas operadoras de saúde oferecem contratos individuais e familiares, sendo uma prática cada vez mais restrita.
Plano Coletivo por Adesão
Este contrato é estabelecido por meio de associação a uma entidade de classe (como OAB, CRM, Contador, CREA, Sindicato, etc.). Geralmente, envolve uma administradora de benefícios, como a Qualicorp (a maior delas) ou qualquer outra do ramo (por exemplo, All Care). Apesar de ser coletivo, o consumidor pode questionar os reajustes, incluindo os anuais e eventualmente os por faixa etária.
Na prática, tanto para os reajustes anuais quanto para os por faixa etária, existem medidas que o beneficiário pode adotar para reduzir os custos do plano de saúde e até mesmo recuperar parte dos valores pagos indevidamente.
Quais os possíveis aumentos que os planos de saúde podem ter?
O plano de saúde possui autorização legal para implementar três tipos de reajustes: anual (VCMH), por faixa etária ou por sinistralidade:
- Reajuste por Variação de Custos (VCMH): Este ajuste é realizado no mês de assinatura do contrato, podendo ser aplicado no máximo uma vez por ano.
- Reajuste por Faixa Etária: Legalmente permitido, este tipo de reajuste deve seguir critérios estabelecidos pela ANS e ocorre conforme a variação da idade do beneficiário do plano de saúde.
- Reajuste por Sinistralidade: É aplicado quando a operadora alega que houve um número maior de atendimentos e despesas assistenciais (sinistros) do que o esperado.
Quando um reajuste é considerado abusivo?
A determinação dos valores nos reajustes de planos de saúde segue as normas estabelecidas pela ANS (Agência Nacional de Saúde), baseando-se em dois índices específicos:
- IVDA (Índice de Valor das Despesas Assistenciais): Avalia a variação dos custos relacionados ao atendimento ao paciente, sendo medido pela própria ANS.
- IPCA (Índice de Preços ao Consumidor Amplo): Define-se com base na variação anual da inflação, sendo um indicador monitorado no setor de economia e finanças, estabelecido pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística).
É importante destacar que o cálculo do reajuste máximo anual é realizado considerando 80% do IVDA e 20% do IPCA. Dessa forma, as alterações nos valores são principalmente influenciadas pela variação dos custos das operadoras com os pacientes ao longo do ano.
Ressalta-se, ainda, que essa metodologia é aplicada apenas aos planos individuais atualmente. As versões de planos coletivos ou empresariais carecem de regulamentação clara, e, em muitos casos, estão sujeitas a práticas indevidas.
Além disso, é válido ressaltar que essas regras se aplicam exclusivamente aos reajustes anuais dos planos. Em determinadas circunstâncias, as operadoras podem realizar ajustes com base na idade ou em sinistros, como será abordado a seguir.
Como identificar um reajuste abusivo?
Na prática, é viável compreender os motivos por trás das alterações nos planos de saúde e buscar recursos para manter valores condizentes com os serviços oferecidos. Algumas orientações para determinar se um reajuste se tornou inviável incluem:
Atenção às Normas da ANS:
Fique atento às normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde (ANS), pois muitas regulamentações e direitos dos beneficiários são delineados por essa entidade. Identificar abusos começa por entender as posições da ANS sobre tais práticas. Vale ressaltar que reajustes considerados abusivos em planos individuais podem não ser tratados da mesma forma em modalidades coletivas, dado que a ANS ainda não regulamentou tetos específicos para esses últimos. Nesse contexto, o Código de Defesa do Consumidor e a própria ANS são recursos úteis para interpretar reajustes abusivos, visto que a operadora é responsável por justificar todas as alterações nos planos.
Exame Detalhado do Contrato do Plano de Saúde:
Outro método para identificar um reajuste abusivo no plano de saúde é analisar as cláusulas contratuais. Estas especificam as razões para o aumento, assim como os limites estabelecidos para os reajustes nas mensalidades. Se notar um aumento superior ao estipulado no contrato ou identificar reajustes excessivos, isso indica que o ajuste não está em conformidade.
Comunicação com a Operadora do Plano de Saúde:
Para obter esclarecimentos, é válido manter diálogo, sempre que possível, com a operadora do plano a fim de compreender as justificativas por trás do reajuste. Nos planos coletivos, por exemplo, é possível solicitar os registros de gastos referentes à sinistralidade e compará-los com o aumento proposto.
Observei aumentos abusivos em meu plano de saúde. Devo cancelá-lo?
Na prática, desaconselha-se a rescisão do plano de saúde diante de reajustes abusivos. Embora muitos beneficiários optem por cancelar seus planos devido à dificuldade em arcar com mensalidades elevadas, essa medida extrema pode ser evitada.
A realidade é que grande parte dos reajustes aplicados são considerados abusivos, sem justificativa clara, aplicados de forma arbitrária e passíveis de contestação judicial por meio de processos revisionais nas mensalidades dos planos de saúde.
Conforme dados divulgados em uma reportagem do Jornal O Estado de São Paulo, 75% dos usuários de planos de saúde que buscam ações judiciais conseguem reduzir o valor das mensalidades do convênio. Portanto, antes de tomar a decisão de cancelar o plano de saúde ou optar por uma opção de qualidade inferior, os consumidores podem considerar discutir judicialmente os aumentos abusivos que foram aplicados em seus planos de saúde atuais.
Como entrar com um processo para afastar reajuste abusivo do plano de saúde?
Para entrar com uma ação judicial a fim de afastar e revisar reajustes abusivos da mensalidade do plano de saúde, o consumidor prejudicado deve apresentar os seguintes documentos:
- Documento de identificação;
- Comprovante de residência;
- Documentos que demonstrem a relação entre o consumidor e o plano de saúde;
- Documento probatório do aumento abusivo praticado pelo plano de saúde e as infrações às normas da ANS ou outras normas aplicáveis ao caso.
Importante ressaltar que, a depender da situação observada no caso concreto, o advogado poderá solicitar ao consumidor outras provas ou documentações aptas a comprovar as suas alegações e, assim, garantir seus direitos perante o abuso ou prejuízo sofridos.
