Qual o conceito de cirurgia para os tribunais?
A cirurgia tradicionalmente refere-se a uma intervenção que implica na incisão ou costura manual de tecidos para o tratamento de doenças, lesões ou deformidades.
Atualmente, os avanços nas técnicas cirúrgicas ampliaram a definição, pois, em algumas ocasiões, substitui-se o bisturi por laser, radiação ou outras abordagens para manipular os tecidos.
Além disso, lesões podem ser tratadas sem a necessidade de sutura, e procedimentos com o uso de “robôs”, conhecidos como cirurgias robóticas, são realizados.
Portanto, considera-se cirurgia qualquer procedimento em que o cirurgião realize intervenção manual ou instrumental no corpo do paciente, com a finalidade de diagnosticar, tratar ou curar doenças, traumas, ou ainda, para melhorar a funcionalidade ou aparência de uma parte específica do corpo.
Quais os tipos de cirurgia que os plano de saúde obrigatoriamente devem cobrir?
Inicialmente, para que um plano de saúde proporcione cobertura para procedimentos cirúrgicos, é necessário que haja uma indicação médica acompanhada de prescrição, e que o diagnóstico a ser tratado esteja listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Além disso, deve-se observar o prazo para a autorização das cirurgias.
A seguir, apresentamos alguns tipos de procedimentos cirúrgicos que são cobertos por planos de saúde:
- Cirurgias de Emergência: São procedimentos que, se não forem realizados imediatamente, colocam a vida do paciente em perigo. Cirurgias de emergência, como as necessárias para conter uma hemorragia interna, devem ser realizadas o mais rápido possível, pois minutos podem fazer diferença na vida do paciente.
- Cirurgias de Urgência: Trata-se de procedimentos cirúrgicos que demandam atenção imediata e devem ser realizados em até 48 horas. Exemplos incluem apendicectomias e procedimentos para tratar cálculos renais.
- Cirurgias Eletivas: Não são consideradas de emergência, e os pacientes podem aguardar até um ano sem que sua saúde seja afetada. Um exemplo é a substituição de uma articulação do joelho, um procedimento que pode ser adiado até que se tenham tomado todas as medidas necessárias para garantir o sucesso da cirurgia e a recuperação subsequente.
É importante destacar que quando um médico especializado prescreve um tratamento ou procedimento para tratar uma doença coberta pelo plano de saúde, este deve ser custeado e fornecido pelo plano, mesmo que não esteja listado no Rol de Procedimentos da ANS.
Qual o período legal de carência a ser cobrada pelos planos de saúde?
Período de carência é o intervalo de tempo durante o qual você deve esperar para obter cobertura para determinados serviços oferecidos pelo seu plano de saúde.
Segundo a regulamentação da ANS, os seguintes prazos máximos de período de carência são permitidos:
- Atendimentos e cirurgias de emergência: 24 horas.
- Cirurgias de urgência: até 48 horas.
- Partos sem complicações ou prematuros: 300 dias.
- Doenças e lesões preexistentes: 24 meses.
É importante observar que nos demais casos, o período de carência é de 180 dias.
Quais razões levam o plano de saúde a negar um pedido de cirurgia?
As razões mais frequentes que levam os planos de saúde a recusar a cobertura de uma cirurgia incluem:
- A cirurgia não está listada no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece quais são as coberturas obrigatórias.
- A cirurgia é considerada eletiva e não emergencial ou de urgência.
- A recusa ocorre por motivos relacionados à contenção de despesas.
- O médico que solicitou a cirurgia não está credenciado ao plano de saúde.
- A negação se baseia em questões de período de carência ou outros aspectos contratuais.
Em casos de negativa de cirurgia, o que o consumidor deve fazer?
Em caso de recusa indevida da operadora de plano de saúde em cobrir uma cirurgia, é fundamental que você notifique a ANS e os órgãos de proteção ao consumidor.
Além disso, em situações de urgência e emergência, é aconselhável contar com o auxílio de um advogado para iniciar um processo judicial com pedido de medida liminar, a fim de evitar demoras excessivas na realização do procedimento.
É importante ressaltar que a concessão da liminar não encerra o processo judicial; o caso continuará em tramitação mesmo após a concessão da medida liminar.
Em resumo, antes de contratar um plano de saúde, certifique-se de que ele inclui cobertura para cirurgias, como os planos de referência, hospitalar com obstetrícia e hospitalar sem obstetrícia, que não apenas abrangem cirurgias, mas também oferecem diversos tipos de exames e tratamentos, conforme estabelecido pela Lei nº 9.656/98.
Cabe liminar?
Um processo judicial contra um plano de saúde normalmente demanda um período de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, em situações de urgência e emergência, os pacientes não têm a capacidade de esperar por tanto tempo para obter autorização.
Por essa razão, em tais circunstâncias, o paciente pode solicitar uma medida liminar para acelerar o processo e, dessa forma, obter uma decisão provisória dentro de poucas horas ou dias.
Que tipos de cirurgia o plano de saúde não é obrigado a cobrir?
Os procedimentos cirúrgicos que geralmente não são cobertos pelos planos de saúde são aqueles realizados com exclusivo propósito estético, como intervenções em cirurgia plástica. Isso inclui:
- Aplicação de silicone para fins de aprimoramento estético;
- Lipoaspiração;
- Blefaroplastia (correção das pálpebras);
- Otoplastia (correção de orelhas proeminentes);
- Transplante capilar;
- Cirurgias de rejuvenescimento (como aplicação de botox).
Vale observar que a otoplastia é normalmente considerada um procedimento estético para fins legais, o que resulta na exclusão de cobertura por parte do plano de saúde. No entanto, existem situações em que um diagnóstico médico identifica o paciente como vítima de bullying ou de outros danos psicológicos, o que pode levar a decisões judiciais favoráveis à cobertura pelo plano de saúde.
E sobre as cirurgias plásticas?
Sempre que uma cirurgia plástica tenha finalidade corretiva, reparadora ou reconstrutiva, e seja devidamente recomendada pelo médico, o procedimento cirúrgico é considerado válido e deve ser coberto pelo plano de saúde. Isso inclui:
- Reconstrução mamária, que abrange mulheres que tenham recebido um diagnóstico de câncer ou realizado uma mastectomia, além de pacientes com lesões traumáticas.
- Redução das mamas, quando o tamanho delas afeta adversamente a saúde da paciente.
- Blefaroplastia, se o excesso de pele estiver prejudicando a visão do paciente.
- Cirurgias reparadoras e restauradoras, particularmente em casos de queimaduras, queloides e cicatrizes, com o intuito de promover o bem-estar do paciente.
- Implante de próteses, apêndices e órteses, desde que sejam necessários como parte dos procedimentos de cirurgia plástica em benefício da saúde do paciente.
- Reconstrução facial após traumas decorrentes de acidentes.
Quando o médico consegue comprovar que a cirurgia plástica é estritamente necessária e que o procedimento proporciona melhorias no bem-estar, na qualidade de vida e tem impacto direto na saúde do paciente, o plano de saúde deve cobrir essa intervenção.
Quais os documentos necessários a serem apresentados pelo consumidor para o ajuizamento de ação contra planos de saúde por negativa de cirurgia?
Para o ajuizamento de ação em face de planos de saúde por negativa de cirurgia, o consumidor prejudicado deve apresentar os seguintes documentos juntamente com um breve resumo do ocorrido:
- Documento de identificação;
- Comprovante de residência;
- Comprovantes da negativa de custeio da cirurgia;
- Protocolos de atendimento que demonstrem a tentativa do consumidor e a negativa do plano de saúde;
- Comprovantes de pagamento, nos casos em que o consumidor arcou com a cirurgia após a negativa do plano;
- Carteirinha do plano de saúde, contrato e demais documentos que comprovem a relação de consumo entre as partes;
- Comprovantes de pagamento das mensalidades do plano de saúde (geralmente as 3 últimas mensalidades).
Importante ressaltar que, a depender da situação observada no caso concreto, o advogado poderá solicitar ao consumidor outras provas ou documentações aptas a comprovar as alegações do consumidor e, assim, garantir seus direitos perante o abuso ou prejuízo sofridos.
